ADD or not ADD

[Diodon obèse]

Effectivement jsaispasnager,

 

j'espère qu'elle ira au bout. Paradoxalement, la difficulté n'a pas été le recrutement de volontaires mais de mettre en place un protocole respectant la déontologie.

Ceci étant fait, la principale difficulté est le soutien au niveau des tuteurs (y compris un instructeur national médecin qui semble ne pas être très interessé....)

[Henri91]

Salut,

 

Question a ceux qui savent, est ce que l'examen transoesophagien, est rembourse a 100% par la secu, s'il n'est justifie par aucune therapie, mais simplement pour savoir ? et donc arreter de plonger eventuellement.

 

Henri

[Guest jsaispasnager]

Bonjour Henri,

 

Au cas où il y aurais plusieurs lectures possibles à ma dernière intervention, je me permets de souligner qu’il y a une petite différence entre dire que le transoesophagien est l’examen requis pour la détection des FOP par les chir pour une sanction thérapeutique dans le cadre de possibles embolies paradoxales et de le proposer comme examen de routine à l'ensemble des plongeurs (pour les raisons que tu as souligné dans tes 2 derniers posts). On n’a pas dit non plus qu’il fallait faire un dépistage systématique des FOP ni qu’il fallait mettre tous les accidents de plongée sur le compte d’un FOP. On s'est borné à parler de la valeur du transthoracique. Réponse diplomatique était en italique parce que j'étais un peu surpris qu'en Auvergne ni le coût de l'examen ni lle profil invasif du transoesophagien ne les ont rebuté. Cette discussion sur les FOP n’était d’ailleurs qu’un aparté sur le sujet initial suite à une affirmation de JPR. Il reste à se repencher sur la physiopatho des pneumothorax et embolies gazeuses sur une forte inspiration.

 

cordialement

 

[Guest jsaispasnager]

Message pour Franck_phil :

 

Je te livre quelques réflexions qui ont eu lieu entre médecins au détour d’un café. Cette discussion genre « café du commerce » où l’on discute péle méle de certains résultat d’examens, du caisson, de ragots du coin, et des discussions mégatoxiques d’ici ou là, ne saurait constituer un avis médical d’un quelconque point de vue juridique.

Tous commence en Janvier 2002 par des plongées initiations en eau chaude (26°) 25 min a 7m intervalle de 110 min puis 35 min a 9 m.

Le lendemain, donc après une bonne nuit, reposé et tout, nous prenons la voiture pour aller faire un excursion dans l'arrière pays (altitude environ 500m), en cours de route, ma femme se sent nauséeuse, hyper ventile se sent faible et a des picotements dans les articulations (bref tous les symptômes de l'ADD). Nous partons donc en urgence pour l'hôpital le plus proches ou on lui administre de L'oxygène pendant environ une heure. Elle récupère mais se sent faible le reste de la journée. Le médecin ne nous certifie que ce n'est pas un ADD.

Aucun argument pour un ADD.

Puis lors du troisième séjour (avril 2003) rebelotte. Après les plongées (37 min a 18 m intervalle 3h puis 45 min a 18 m ; le lendemain 37 min a 26m intervalle 3h puis 37 min a 26 m intervalle 5h puis 37 min a 15 m ; le surlendemain 31 min a 33 m intervalle 4h30 puis 30min a 8 m)et 26 heures entre la dernière plongée et le début du vol les symptômes réapparaissent dans l'avion, et disparaissent 30 minutes plus tard après l'atterrissage (durée du trajet en avion une heure).

Cette situation est un peu plus suspecte (cela apparaît en condition hypobare-avion et disparaît à l’aterrissage normobare). Ou bien elle a eu un ADD ou bien autre chose qui n’a rien à voir avec la plongée. Le diagnostic différentiel devient alors très large. En l’absence d’histoire médicale particulière mentionnée, des problèmes liés au stress devraient aussi entrer en considération. L’hypothèse d’une embolie gazeuse sur surpression pulmonaire paraît tout à fait exclue vu la chronologie (t > 24h).

 

Cordialement

 

 

 

[Franck_phil]

bonjour jenesaispas nager,

 

Merci pour ta derniere réponse qui résume pour le moment ce qui a été dit sur ce forum : il a peu de chance que ce soient deux ADD, et les causes de ces "malaises" sont a rechercher plus dans l'environnement des sejours (stress fatigue...).

Nous sommes un peu plus avancé qu'apres avoir consulté les médecins, mais surtout nous sommes beaucoup plus "rassurés", tous les avis ici semblent concordés.

[walter]

Concernant la discussion plus haut sur l'examen de choix pour le dépistage du FPO, quelque remarques spontanées de votre serviteur (anesthésiste en chirurgie cardiaque et échocardiographiste, il est peut-être utile de le rappeler dans cet exemple précis) :

 

- A l'autopsie, le FOP est perméable chez 20 à 35% des gens.

Jamais un screening échocardiographique n'aboutit à ces valeurs.

Le nombre de faux négatifs est donc TRES élevé.

 

- A choisir entre l'examen transthoracique et le transoesophagien, il n'y a pas photo : le nombre de faux négatif sera toujours moindre en transoesophagien. Il ne faut pas refaire des études complexes pour prouver cela, c'est une chose admise par tous les mecs compétents en la matière.

 

- Il faut rappeler que la dénomination la plus répandue de cette "pathologie" est anglo-saxonne : "PFO" avec "P" pour "patent" et non "perméable", comme l'on traduit les français.

Cette nuance est néanmoins intéressante car ce qui caractérise cette "malformation" est justement son "potentiel" d'ouverture. Celui-ci s'exprimera plus ou moins vite, selon les cas, et on comprendra donc que les manoeuvres de dépistages louperont parfois les cas les plus limites, ce qui ne veut pas dire qu'une fois ouvert le shunt qui apparait ne sera pas important.

 

Pour vous en convaincre, pouvez-vous imaginer ceci : patient lambda opéré de chirurgie cardiaque, mis au point à fond (on s'en doute à ce stade de médicalisation), opéré à coeur ouvert (et donc vision directe du chirurgien sur le septum interauriculaire, même si celui-ci n'est l'objet proprement dit de l'intervention), qui développe en post-op une insuffisance cardiaque droite (cela arrive ...), et.... qui ouvre en conséquence (à cause de l'augmentation de pression auriculaire droite) tout grand un FOP avec shunt droit-gauche catastrophique et hypoxie grave obligeant à ... le reprendre pour fermeture de FOP.

Pas exceptionnel comme tableau, je vous assure.

Un peu technique je l'avoue pour ce forum, mais cet exemple cherche à vous démontrer que jamais un examen de dépistage de FOP ne sera sensible à 100%.

 

- Enfin, et on en a déjà parlé sur ce forum, le lien entre ADD et PFO n'est pas aussi simple que cela.

Tous les accidentés n'ont pas un PFO, et inversément tous les porteurs de PFO ne font pas un jour un ADD.

S'il est évident qu'une manoeuvre de dépistage positive en transthoracique rien qu'en toussant inquiète franchement, ... le plus grand nombre correspondront à des tableaux plus nuancés et continueront longtemps à entretenir la rubrique.

[Henri91]

Merci pour cette explication qui pour moi est tres claire, tout au moin pour la compreention du probleme, son reperage plus ou moins fiable selon la methode qui dans tous les cas n'est pas juste a 100%.

Si on detecte un FOP c'est qu'on a un FOP

Si on detecte pas un Fop ca veut pas dire qu'on en a pas.

J'ai juste ?

 

Cordialement

 

Henri

[Guest jsaispasnager]

Walter tu nous embarques dans une discussion….

Diodon Obèse : t’es directement visé dans ce post…

 

(jfais pas de citation parce que l’égérie blonde va me bombarder de messages doux)

 

La performance d’un test est déterminé à partir des indices du type suivant :

 

Faux-positif = nombre de personnes détectés par le test comme ayant la maladie alors qu’en réalité elle ne l’a pas .

 

( svp faites une pose, relisez et passez à la définition suivante:cool: )

 

Faux-négatif = nombre de personnes détectés comme n’ayant pas la maladie alors qu’en réalité elle l’a .

 

( svp faites encore une pose, relisez encore, faites encore une pose puis continuer:cool: )

 

….En passant, vous retenez que ces termes ne sont pas « qualitatifs »… .

 

Point crucial : comment sait-on que quelqu’un a la maladie ou non ?

Réponse : par une méthode «plaqué or » (gold standard) qui peut être les résultats de l’intervention chirurgical, des résultats donnés par chocoBN le pathologue,…

 

Par conséquent, aucun test médical ne permet de détecter la totalité des cas ou d'écarter totalement la maladie chez quelqu'un, d'où l'existence des faux-négatifs et des faux positifs. Le 100% en médecine, c’est du pipeau (test de dépistage ou pas).

 

Autre conséquence, si vous comparez le transoesophagien et le transthoracique avec comme gold standard le transoesophagien, ya pas photo : le transoesophagien sera toujours meilleur et le transthoracique forcément plus mauvais. Juste que vos résultats valent rien parce que vous devez choisir un gold standard indépendant des tests étudiés... ( D’où les problèmes méthodologiques des Auvergnats).

 

En plus le calcul de la performances d’un test est compliqués par :

 

1) l’expérience de l’observateur : c’est pas tout à fait la même chose si un ultrason est effectué occasionellement par un anesthésiste ou de routine par un radiologue

……Là yen a qui vont péter les plombs….

 

2) la taille d’une lésion. Plus elle est grande, mieux on la voit. Lapalisse aurait pas mieux dit.

 

Reste à savoir ce qu’on appelle un examen de dépistage et donc les performances qu’on en attend. (cf mes remarques précédentes.). Sert-il à sélectionner des patients pour un test plus invasif ? Est-ce le cas pour le transthoracique?

 

Finalement, en raison de l’évolution technologique, les performances ne sont jamais figés. On ne peut donc pas employer des mots comme toujours ( dixit Walter). L’exemple le plus flagrant est la visualisation des artères coronaires proximales aux CT multibarettes 16 (ce qui était impossible il y a encore 5 ans). Bientôt on sera à 32… La technologie des ultrasons évolue aussi à une vitesse grand V

 

Remarque en passant : dans certains centres, pour éviter du travail aux anesthésistes, on ferme le FO par voie fémorale et, seulement en cas d'échec, on appelle les gens avec les couteaux entre les dents...

 

Cordialement

[walter]

Non, pas de discussion siouplait, pas de discussion .. je me barre ...

[Guest invite]

je te bombarde pas de message doux..

 

j'essais de t'expliquer (desesperement d'ailleur) comment utiliser les QUOTE...

 

on dirais que ca marche pas.... d'ailleurs....

[Guest jsaispasnager]

Bonsoir Henri,

 

Y a des faux positifs (FOP détecté, en fait pas de FOP) et des faux négatifs (Pas vus de FOP alors quyen a) en particulier pour le transthoracique.

 

cordialement

 

[Guest jsaispasnager]

patient lambda opéré de chirurgie cardiaque, mis au point à fond (on s'en doute à ce stade de médicalisation), opéré à coeur ouvert (et donc vision directe du chirurgien sur le septum interauriculaire, même si celui-ci n'est l'objet proprement dit de l'intervention), qui développe en post-op une insuffisance cardiaque droite (cela arrive ...), et.... qui ouvre en conséquence (à cause de l'augmentation de pression auriculaire droite) tout grand un FOP avec shunt droit-gauche catastrophique et hypoxie grave obligeant à ... le reprendre pour fermeture de FOP.

 

et

 

Pas exceptionnel comme tableau, je vous assure.

 

Très joli exemple illustratif (je me suzis délecté) !

 

[degré 0 : on]

 

Maintenant si c’est une histoire fréquente chez vous qu'on fasse une insuffisance cardiaque droite post-op,

puis qu’on « développe » un FOP avec shunt,...

... et qu'on soit obligé de réopèrer une deuxiéme fois ...

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (biffé sur "injonction" et remplacé par)

dis nous exactement quel est est le risque........ qu'on soit déjà préparé pour le deuxiéme round

...ou qu'on aille ailleurs!

[degré 0 : off]

 

( C’était juste un post pour montrer que jsavais bien faire des quote )

 

cordialement