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Recueil d'incidents


foxdiver
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    Je lisais cette phrase hier justement:

     

    "In flying I have learned that carelessness and overconfidence are usually far more dangerous than deliberately accepted risks."

    On peut echanger "flying" par "diving" sans problèmes... ;)

     

    Salut!

     

    Je suis sur que ça va faire réfléchir notre ami Neptune13.

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    Je lisais cette phrase hier justement:

    "In flying I have learned that carelessness and overconfidence are usually far more dangerous than deliberately accepted risks."

    On peut echanger "flying" par "diving" sans problèmes... ;)

     

    Oui un bon pilote (plongeur) est avant tout un vieux pilote (plongeur) ...

    A part cela, la culture aéronautique moderne intègre plus la notion de Gestion du Risque Opérationnel et en fait on accepte pas passivement les risques ("deliberately accepted risks") mais on les gère en les identifiant et en les réduisant par des mesures de contrôle.

    Le risque accepté est celui dont le niveau résiduel (après application des mesures de contrôle) est inférieur à celui fixé par une autorité.

    On s'éloigne de la discussion? Pas tant que cela si l'on considère que toute situation dégradée doit être analysée par le plongeur.

    Si la dégradation engage potentiellement la sécurité (sans aller jusqu'à la chauve-souris qui connait le digicode) alors il doit être mis fin à la plongée sans discussion.

    Si la dégradation n'impacte pas la sécurité alors des mesures d'adaptation à cette situation nouvelle doivent être prises.

    Exemples de situation dégradées n'impactant pas la sécurité mais nécessitant une adaptation de la plongée :

    - Visibilité réduite

    - Courant (non anticipé par le DP)

    - Bloc à 150b suite à fuite lors du transport

    - Fuite légère au niveau de la chambre humide d'un détendeur

    - ...

    Dans la situation qui nous occupe, il me semble que l'on est plus proche de la seconde catégorie car le plongeur N2 sous octopus peut à tout instant si la situation l'exige reprendre son détendeur principal et remonter de 12-15m avec la palanquée en utilisant les 50b restants.

    Après tout est affaire d'appréciation du risque et plutôt que de juger en taxant d'inconscience, de légèreté, d'incompétence (ces fichus N2, ce MF2 arrogant) je préfère que chacun indique ses critères de prise de décision et fasse avancer le débat.

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    J'adore les précautions de langage lorsqu'on évoque le point de savoir si le mf2 aurait du ou non abréger la plongée...

    En gros: il était tellement bon et sur de lui qu'il a continué, mais vous plongeurs lambda, il est plus sage d'arrêter la plongée. No further comment.

     

    Je rappellerai simplement la recommandation formulée :

    "Il convient d’indiquer ici que la prolongation d’une situation dégradée doit faire l’objet d’une véritable analyse des risques encourus. Cette analyse pouvant être délicate ou erronée pour des plongeurs manquant d’expérience, il est plus sage selon la situation de mettre immédiatement fin à une situation dégradée pouvant engager la sécurité de la palanquée."

    Il est évoqué l'expérience des plongeurs et non leurs qualifications ...

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    Si la dégradation n'impacte pas la sécurité alors des mesures d'adaptation à cette situation nouvelle doivent être prises.

    Exemples de situation dégradées n'impactant pas la sécurité mais nécessitant une adaptation de la plongée :

    [...]

    - Fuite légère au niveau de la chambre humide d'un détendeur

     

    :fou:

     

     

     

    Quelque part je suis rassuré, on est au moins un certain nombre de plongeurs à ne pas vouloir négocier sur la sécu...

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    Bonjour à vous NEPTUNE13 ,

    dans un premier temps merci pour ces C.R.I ouvert à tous, vraiment intéressant, je m'en sers à titre perso et pour en débattre avec des collègues ayant plus d’expérience.

    Le tout sans jugement, neutre, sans jeter l'opprobre sur qui que ce soit etc etc

    J'ai vraiment hésitez à mettre un commentaire, par manque 'expérience et peut-être un peu PAR peur de me faire lyncher par mes bêtises de débutant.

     

     

    Pour en revenir sur le sujet " CRFI 2016/007" deux trois bricoles me gênent un peu par rapport à ma formation et donc principalement une vision de débutant.

    J'ai l'impression, dans cette lecture, qu'on tourne autour du pot..... Tout n'est pas dit, ils manquent clairement le retex des trois plongeurs (mf2, A et B) donc du ressenti de l'un ou de l'autre.

    Par mon expérience pro, je sais que c'est pas évident d'en parler et surtout d'accepter le débat avec des personnes extérieures aux faits...

     

    Je vais prendre des exemples de ce C.R.F.I pour vous expliquez ce que j'en ressens...

     

    A) - Le début de la plongée:

     

    1) --- " Mise à l’eau du plongeur A et du moniteur, le plongeur B tarde un peu.

    Immersion le long de la roche après un court palmage en surface.

    Arrêt entre 4 et 5m comme annoncé pour vérifications mutuelles puis poursuite de la descente vers 20m puis 26m en suivant le fond. L’ordre de la palanquée est moniteur – plongeur A et plongeur B

    A 26m et au bout d’un peu moins de 6 min d’immersion, le plongeur B se précipite vers le moniteuret lui indique 50 bars à son manomètre. " ---

     

    2) --- " Au débriefing, le plongeur B explique qu’en se dépêchant pour se mettre à l’eau, il n’a pas pris le

    soin de fixer son deuxième détendeur. Lors de la descente, ce dernier est passé dans son dos et s’est

    mis à fuser.

    Il s’en est rendu compte tardivement en sentant des bulles le long de son corps et a regardé son manomètre qui indiquait 50 bars. " ----

     

    3) " Analyse et recommandations : "

    ---- "La préparation avant la mise à l’eau du plongeur B a pris un peu de temps ; ce dernier pressé par

    les événements n’a pas fixé son détendeur de secours.

    Le second détendeur du plongeur B qui ne fusait pas à la vérification à 5m s’est placé dans son dos

    et s’est mis à fuser lors de la phase de descente vers 26m.

    Ni le plongeur B lui-même, ni le plongeur A plus proche, ni le moniteur en tête de palanquée n’a

    vu ou entendu le détendeur fuser ; autant l’éloignement des autres plongeurs peut l’expliquer,

    autant il est surprenant que le plongeur B n’en prenne conscience que tardivement notamment en

    raison du bruit que cela occasionne. " ----

     

    4) ----- Recommandation n°1 :------- " Une mise à l’eau précipitée (ou sous stress) conduit souvent à des oublis

    (bouteille non ouverte, équipement oublié …) ou des erreurs (saut droit sans tenir masque ou

    détendeur, bascule arrière sans vérification d’absence de plongeur dans la zone) ; il convient donc

    de s’assurer que la mise à l’eau de la palanquée s’effectue une fois que tous les membres sont prêts.

    Une attention particulière sera portée sur les personnes indiquant des signes de stress (inquiétude,

    nervosité, oublis …). " ----

     

    Je pense que vous résumez bien les choses: précipitation, stress, effet tunnel .

    A mon sens, c'est toute la palanquée qui est en mode "précipitation ". Pas que "B" !!

    Dans le debrif, ils manquent peut-être l'avis du moniteur et de A sur le matos et sur l'arrivée au fond....

    Questions:

    - L'octopus était accrochez où ????

    Dans la poche de la stab ou sur un accroche flexible (ça doit avoir un nom?? je sais plus...) ou autre ??

    - Les plongeurs (mf2, A et B) avaient-ils déjà plongée ensemble ???

    - En formation A et B ou une balade ???

    - Arrivée au fond, ils manquent pas une "verif mano ", " ok, tout va bien les gars ... Oui/Non " ???

     

    dans un troisième temps, là, ça me chagrine un peu, encore une fois, vision de débutant !!!!

     

    B) prise de conscience de la problématique et décision du mf2 .

     

    5) --- " Le moniteur donne son détendeur de secours et la décision est prise de poursuivre la plongée en

    remontant progressivement dans la zone des 10-12m et en restant exempt de paliers."---

     

    6) --- " Lorsque le moniteur arrive à 90bars, il demande au plongeur A alors à 130 bars de prendre le relais et s’assure de la bonne exécution de la manœuvre. " ---

     

    7) --- " Le plongeur A a du mal à décrocher son deuxième détendeur et met plus de 20s pour le donner au plongeur B qui procède alors à l’échange. " ---

     

    8) --- "En fin de plongée, il est procédé à un nouveau relais avec le moniteur puis le plongeur B reprend son détendeur pour la remontée de 10m le long d’un mouillage et pour l’exécution de 3 min desécurité à 3m " ---

     

    Fin de la plongée !!!

     

     

     

    Vous écrivez

    -------- " Fallait-il poursuivre la plongée ? "-------------

    Il est délicat de répondre à cette question sans avoir la connaissance complète de la situation.

    On peut estimer que le moniteur ne devait pas accepter la prolongation de cette situation dégradée et aurait dû mettre fin à la plongée mais quel est le risque pris et quels sont les éléments qui ontcontribué à sa prise de décision ?

    - Les conditions météo sont optimales ;

    - Les plongeurs sont Niveau 2 donc autonomes, le moniteur est MF2 ;

    - Le lâcher et reprise d’embout est à ce niveau un exercice maitrisé ;

    - La plongée est poursuivie en paliers ascendants principalement dans la zone des 10-15m

    sans atteindre les paliers ;

    - La réserve minimale de 50b pour chacun des plongeurs demandée par le DP est respectée ;

    - L’emprunt du détendeur de secours d’un équipier pour équilibrer les blocs est, sans être

    une pratique orthodoxe, probablement couramment pratiquée.

    La gestion d’une situation dégradée avec prise de décision est une capacité que tout plongeur doit

    apprendre à maitriser ; cependant, selon le niveau du plongeur, cette gestion sera plus ou moins

    aisée.

     

    -------Recommandation n°3 :---------

    " Il convient d’indiquer ici que la prolongation d’une situation dégradée doit

    faire l’objet d’une véritable analyse des risques encourus. Cette analyse pouvant être délicate ou erronée pour des plongeurs manquant d’expérience, il est plus sage selon la situation de mettre

    immédiatement fin à une situation dégradée pouvant engager la sécurité de la palanquée. " ------

     

     

     

     

    Là, je décroche un peu !!

    En vrac:

    - J'ai bien compris le sens du C.R.F.I (en théorie) , mais j'ai l'impression qu'on prend la défense où qu'on peut trouver des circonstances atténuantes au MF2 et qu'on cible B .

    J'ai aussi compris la manœuvre du mf2 et au final, il s'en sort bien, ainsi que A et B...

    Je comprends que A et B sont des N-2 dans la théorie et capable de ... ^^^^

    Je lis que A va mettre 20 secondes pour donner son détendeur de secours ...

    20 Secondes, c'est énorme !!

     

    Je pense vraiment qu'ils manquent les avis du mf2, de A et B pour mieux comprendre la situation et la décision du mf2 !!!

     

    Je pense qu'au lieu d'être dans le politiquement correct, il faut dire "stop" !!

    dès que le mf2 connait la problématique c'est fin de plongée !!! retour en surface et après libre à lui de faire ce qu'il veut avec A !!

     

    Je dis ça, car c'est ce qu'on m'a appris lors de ma formation et c'est du bon sens !!

    La sécurité avant tout, quitte à être trop cartésien !!

    Encore une fois, c''est la sécurité qui prime même si la plongée ne dure que 10 min...

    Pas grave, on peut replongée plus tard !!

     

    Dans quel état psychologique se trouve "B" quand il s’aperçoit qu'il est à 26M et qu'il lui reste que 50 Bars ?

     

    Dans quel état se trouve A quand il s'aperçoit de la situation et que d'un exercice appris en formation, il se retrouve dans une situation réelle ??

     

    En avait-il conscience ???

     

    La lecture du CRFI est disponible par et pour tous, donc du débutant au cosmonaute :) mais il faut justement être clair pour nous, jeunes plongeurs, c'est fin de plongée dès la découverte de la problématique !!

    Pas de / oui mais , oui mais ...

    Non ! fin de plongée !

     

    Y a déjà tellement de choses à absorber, qu'il faut des automatismes de sécurité dès le départ !

    Je parle pour des plongeurs en phase d'apprentissage comme moi, après je crois que je comprends la manœuvre mf2 , mais elle aurait été compréhensible, en off, avec des plongeurs expérimentés .

    Apparemment c'était pas le cas.

    ( N-2/N-3/N-4, me concernant ça veut pas dire grand chose, c'est surtout l' expérience qui compte .)

     

    Je m'arrête là, mais encore une fois, ils est important d'être clair !

    1 FAIT = 1 CONDUITE à tenir !!

     

     

    Mon avis, est perso et encore une fois, je suis jeune plongeur....

    Merci, pour ces C.R.F.I, au mf2 - a et b pour l autorisation de ce C.R, c'est top !!! :top:

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    peut être viennent ils de loin et ils ne voulaient pas bacher une plongée

     

    bref, il n y a rien d extraordinaire dans ce que j'ai lu.

    un peu limite mais gerable

     

    En tout cas on vois bien l'importance de descendre groupé en s'observant et l'intérêt du check bubble.

    Le plongeur aurait eu une oreille qui ne passe pas les autres s'en seraient rendu compte à 25m qu'il en manque un.

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    • 2 weeks later...

    Merci gmo69 pour tes encouragements.

     

    Le CRFI a été rédigé par le MF2 en accord avec les 2 N2 au titre du partage d'expérience.

     

    Comme à chaque CRFI nous essayons d'aborder les thèmes connexes afin de susciter une réflexion sur notre propre pratique de la plongée.

    Ici les thèmes principaux sont les fuites des équipements et leurs conséquences ainsi que la gestion d'une situation dégradée.

    L'objectif de Neptune sera atteint si cette réflexion peut prévenir de futurs accidents.

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    • 1 month later...

    Vous trouverez sur le site Neptune l’analyse du CRFI 2016-008 qui relate la mésaventure d’une bouteille de sécurité.

    http://www.ffessm-provence.net/CRFI-analyses,472r.html

     

    C’était l’occasion de faire un point sur la mise en place d’une bouteille de sécurité bien sûr mais plus largement sur la notion de sécurité surface.

     

    Cette analyse signe la douzième publication Neptune en 12 mois ce qui est un excellent début !

    Mais force est de constater que nous avons eu peu de retours d’expérience sur les plongées de cet été.

     

    Que vous soyez encadrant ou débutant, n’hésitez pas à alimenter Neptune avec des compte-rendus d’incidents ou tout simplement avec des thèmes que vous souhaiteriez voir évoquer.

     

    La sécurité est l’affaire de tous !

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    • 2 months later...

    Vous trouverez sur le site Neptune l’analyse du CRFI 2016-009 qui relate une disparition inquiétante.

     

    Trois autres analyses sont en cours et permettront d’aborder dans les prochaines semaines des notions aussi diverses que la planification, la cohésion de palanquée ou bien les squeezes en combinaison étanche.

     

    Que vous soyez encadrant ou débutant, n’hésitez pas à alimenter Neptune avec des compte-rendus d’incidents ou tout simplement avec des thèmes que vous souhaiteriez voir évoquer.

     

    C’est votre soutien actif qui permettra à Neptune de poursuivre son action pour améliorer encore la sécurité de nos plongées.

     

    La sécurité est l’affaire de tous !

     

    http://www.ffessm-provence.net/CRFI-analyses,472r.html

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    'Tite question: pourquoi y a t il 2 sujets ouverts pour traiter de la même chose?

     

    Cela - en tous cas pour moi - est un rien perturbant. Pourquoi ne pas les rassembler?

     

    DAns tous les cas, bravo pour l'initiative et le sérieux avec lequel elle se développe :)

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    Merci à tous pour vos encouragements.

     

    Continuez à alimenter Neptune de vos commentaires et surtout de vos retours d'expérience en proposant vous aussi des cr d'incidents.

     

    A propos de deux discussions ouvertes et parlant de Neptune, l'une l'a été par notre ami Foxdiver et l'autre "officiellement" par Neptune avec des mots clefs plus accrocheurs.

    Il faudrait effectivement qu'un admin puisse faire la jonction.

    J'ai peur qu'en fermant celle initié par Foxdiver on ne perde des lecteurs en route ...

    Une solution?

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    super ce travail de recensement Neptune13 . L occasion de faire un travail sur sois meme avec des situations concretes et peut etre des pieges a évités

     

    Mais sans vouloir faire du bashing , quand meme l histoire du MF2 et des 2 N2 semble souligner surtout un truc qui m est deja passé par la tete : ne jamais faire confiance a un plongeur !! meme si c est chuck norris

     

    On a quand meme affaire a 3 autonomes dont un ayatollah MF2 3em dan, ceinture noir ..... Ils font un check pour faire joli a 5 metres et ...... rien du tout !! Personne ne vois que B a un octopus que ni lui, ni un autre ne peux "dégainer" . Inaccessible ou coincé !! Et plongeur A lui a tout simplement son octopus ...ailleurs ??

    Et bien sur ils repartent tranquilles apres un check juste pour faire joli vers le fond, sans meme s apercevoir qu un plongeur a une enorme fuite d air !! Là ca fait quand meme beaucoup !! combien ?? 4 minutes ? 5minutes ?? a perdre son air sans que personne ne le voit ?? On check pour faire joli en debut de plongée et roule ma poule ?

    Apres les parametres de plongée a 44 minutes et un block vide sur 3 ca fait beaucoup juste pour faire caramasaigne dans les 20 metres . Quand ca commence autant de traviole c est pas tres secure je trouve

     

    j ai vu aussi dire "il n avait meme pas de long hoose " ...je comprend pas trop le principe du long house . J en vois pourtant de plus en plus . Ca change quoi d avoir 10 metres de tuyau a son octopus en plongée classique ?? c est pas un truc de "souteux " plutot ? c est pour balader un mec en panne d air par le bout des dents 10 metres derriere sois ?

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    super ce travail de recensement Neptune13 . L occasion de faire un travail sur sois meme avec des situations concretes et peut etre des pieges a évités

     

    Mais sans vouloir faire du bashing , quand meme l histoire du MF2 et des 2 N2 semble souligner surtout un truc qui m est deja passé par la tete : ne jamais faire confiance a un plongeur !! meme si c est chuck norris

     

    On a quand meme affaire a 3 autonomes dont un ayatollah MF2 3em dan, ceinture noir ..... Ils font un check pour faire joli a 5 metres et ...... rien du tout !! Personne ne vois que B a un octopus que ni lui, ni un autre ne peux "dégainer" . Inaccessible ou coincé !! Et plongeur A lui a tout simplement son octopus ...ailleurs ??

    Et bien sur ils repartent tranquilles apres un check juste pour faire joli vers le fond, sans meme s apercevoir qu un plongeur a une enorme fuite d air !! Là ca fait quand meme beaucoup !! combien ?? 4 minutes ? 5minutes ?? a perdre son air sans que personne ne le voit ?? On check pour faire joli en debut de plongée et roule ma poule ?

    Apres les parametres de plongée a 44 minutes et un block vide sur 3 ca fait beaucoup juste pour faire caramasaigne dans les 20 metres . Quand ca commence autant de traviole c est pas tres secure je trouve

     

    Merci mael05 pour tes encouragements. L'objectif est effectivement de vous faire connaitre ces retours d'expérience pour susciter la réflexion sur sa propre pratique.

     

    MAIS pour que cela fonctionne, il faut donner envie aux plongeurs de partager leurs expériences et donc éviter de porter des jugements parfois gratuits et désobligeants (MF2 = Chuck Norris, ayatollah, ceinture noire 3ème Dan, pour faire joli ...) mais plutôt de réfléchir ensemble aux thèmes abordés :

    - Est-ce possible d'avoir une fuite d'air importante sans s'en rendre soi-même compte et sans que dans les 4 minutes ses équipiers s'en rendent compte ? OUI et la certitude du contraire pourrait un jour vous jouer des tours.

    - Peut-on poursuivre une plongée dans des conditions dégradées? Oui probablement si l'on estime que la sécurité n'est pas engagée et moyennant une adaptation du profil. C'est l'objet d'échanges de posts intéressants au travers desquels on constate qu'il n'y a évidemment pas de vérité absolue. Chacun réagit à une situation en fonction de son ressenti, de son expérience, de sa conscience de la situation ...

     

    Quelques remarques sur beaucoup d'erreurs dans ton texte :

     

    - "Ils font un check pour faire joli a 5 metres et ...... rien du tout !! Personne ne vois que B a un octopus que ni lui, ni un autre ne peux "dégainer" . Inaccessible ou coincé !! "

    => Il est précisé dans le récit que le second détendeur de B n'est pas fixé et qu'il passe probablement dans le dos pendant la descente et commence à fuser.

    Doit on vérifier que le second détendeur est fixé lors d'un check? Est-ce une obligation de le fixer?

     

     

    - "Et plongeur A lui a tout simplement son octopus ...ailleurs ??"

    => C'est une interprétation de ta part. Le second détendeur du plongeur A était fixé mais A, le moment venu, a mis du temps à le trouver, le décrocher et le donner à B.

     

    "Apres les parametres de plongée a 44 minutes et un block vide sur 3 ca fait beaucoup juste pour faire caramasaigne dans les 20 metres ."

    => Le bloc de B est à 50b est donc non vide. B peut à chaque instant reprendre son détendeur.

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