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Accident au Ressel


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    Il y a 4 heures, emmanuelC a dit :

    Dis-moi si je me trompe, mais ce qui m'hallucine, c'est qu'il semblerait donc qu'aucun des pilotes n'aient croisé l'info avec ses pairs ?

    Qu'aucun n'ait fait remonter l'info auprès de son organisation syndicale pour "en demander plus" à l'employeur via les structures ad-hoc ?

    C'est surtout le problème de la prise en compte des "signaux faibles". Des soucis dans l'aérien comme en plongée (dans le nucléaire, en médecine, ou dans le domaine de ton choix...), il en survient des dizaines chaque jour (ou semaine ou mois, selon l'intensité de la pratique...). La remontée d'info se fait via un filtre nécessaire, qui inclut généralement une (ou plusieurs) analyse(s) de risques (genre au moins une étude AMDEC). Cela permet de proposer une classification des risques, les urgences, et par conséquent un calendrier des corrections à faire...

    Alors, après coup, c'est facile de regarder en gros plan le loupé, et de pointer du doigt. C'est l'éclisse de la SNCF, le tube Pitot d'Airbus, le MCAS du 737 Max, pour ne rester que dans l'actualité relativement récente. Mais les exemples existent par dizaines. Ils sont surtout symptomatiques d'un biais cognitif reflet de l'époque, qui cherche des coupables plutôt que des solutions...

    Si les plaques de Reason ne s'étaient pas malencontreusement alignées dans le cas de l'AF447, Air France aurait fini de remplacer l'intégralité des tubes Pitot défectueux dans l'année qui suivait, et personne n'en aurait jamais rien lu dans les journaux "grand public"...

     

    Mais le pire, c'est qu'en mettant la loupe sur LE raté du système, on ne travaille pas à l'amélioration du-dit système, bien au contraire...

     

    Il y a 4 heures, emmanuelC a dit :

    [...] Je n'ai aucun à priori sur "un retex officiel", mais quel organisme va le faire ? Quelle est sa légitimité ? Qui va t'il consulter ?

    Sans parler de laisser la parole n'importe où, à n'importe qui, ou quelqu'un qui n'était pas sur les lieux, je pense que le partage d'informations vérifiables est important et utile.

    [...]

    Je rejoins totalement...

    Mais le constat aujourd'hui, c'est qu'en plongée, chaque "spécialité" fait ses retex un peu dans son coin. Les spélélonautes rejoignent plus ou moins les recycleux, mais la plongée loisir reste éloignée (par exemple FFESSM en national, DAN au-delà), sans compter la plongée pro ("commercial diving" dans le texte) ou encore les militaires qui sont chacun dans leur compartiment étanche...

    Ils ont tous leur propre système de retex, et on est encore très loin d'avoir mis au point le système universel. Une illustration ? Essayez de trouver les conduites à tenir préconisées par chacun pour relever les informations nécessaires à un retex exploitable... Bon courage !

     

    Alors un retex officiel ? A l'heure où les hôpitaux, les écoles et toutes sortes d'administrations souffrent, pas la peine d'espérer la fonction publique pour ça, elle n'en est plus là...

    Est-ce que la question ne serait alors pas de savoir si ce n'est pas aux plongeurs de se prendre par la main ? Sauf que l'auto-organisation, façon autogestion, à la grande échelle universelle de la plongée tous domaines, ben si c'était facile, ça serait fait depuis longtemps...

    Bref, je n'ai pas la solution magique !

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